Этиологическое и патогенетическое обоснование основных направлений профилактики стоматологических заболеваний

Основные методы профилактики стоматологических заболеваний можно подразделить на 3 направления.
I. Воздействие на макроорганизм с целью общего оздоровления и управления здоровьем.
П. Мероприятия, направленные на снижение действия патогенных факторов в полости рта.
III. Усиление резистентности органов полости рта к патогенных воздействиям.

Основные методы профилактики стоматологических заболеваний можно подразделить на 3 направления.
I. Воздействие на макроорганизм с целью общего оздоровления и управления здоровьем.
П. Мероприятия, направленные на снижение действия патогенных факторов в полости рта.
III. Усиление резистентности органов полости рта к патогенных воздействиям.

Мероприятия, направленные на снижение действия патогенных факторов в полости рта, могут относиться к этиологическим, этиотропным и патогенетическим в зависимости от того, на какое звено развития заболевания они будут воздействовать. Так как кариес зубов и заболевания пародонта вызывает патогенная микрофлора полости рта, то основные этиологические методы профилактики должны быть направлены на ее устранение. Однако этот путь представляется невозможным, особенно если учитывать постоянное сообщение полости рта с внешней средой. Широко распространенная этиотропная профилактика направлена на устранение из полости рта структур, содержащих патогенную микрофлору, в частности мягкого зубного налета. Удаление его из полости рта уменьшает степень воздействия микробных клеток на ткани зуба. Определенный эффект приносят также полоскания полости рта как водой, так и дезинфицирующими растворами. Таким образом, гигиена полости рта, осуществляемая непосредственно пациентами или медицинским персоналом (профессиональная гигиена), является самым простым, доступным и эффективным методом этиотропной профилактики стоматологических заболеваний.

Гораздо шире арсенал методов, усиливающих резистентность органов полости рта к патогенным воздействиям. Наиболее широко исследовано влияние ионов фтора (фторидов) на состояние зубов. Показано, что фториды ускоряют процессы минерализации зубов и костей, делая их структуру более совершенной. Тем самым повышается резистентность зубных тканей. Кроме того, фториды тормозят кислотопродукцию из сахара, препятствуя возникновению кариеса. При этом оптимальное содержание в питьевой воде фторидов — 0,8—1,2 мг/л (p.p.m.). Если содержание его ниже 0,5, то кариес у населения развивается очень активно.

Вода является основным источником фтора для человека, но большинство водоисточников в нашей стране содержит менее 0,5—0,6 мг/л (60—80 %). В этих случаях ВОЗ рекомендует восполнять недостаток фторидов в организме путем дополнительного введения их в воду, фторирования соли, молока, применения фторсодержащих зубных паст, других методов местного воздействия фторидов на зубные ткани для повышения их устойчивости к кариесу.
Другой путь повышения резистентности зубов и уменьшения влияния патогенной микрофлоры заключается в ограничении потребления легкоусвояемых углеводов, из которых во рту кариесогенной микрофлорой вырабатываются кислоты. Запретить или резко ограничить присутствие сахара в пище невозможно, так как он является сравнительно недорогим, недефицитным и вкусным продуктом. Поэтому большинство мер противодействия патогенному влиянию сахара на зубы сводятся к ограничению времени его пребывания в полости рта и ускорению его выведения. Одна из них состоит в использовании четырех правил «культуры потребления углеводов».

1. Не есть сладкого в качестве последнего блюда при приеме пищи.
2. Не есть сладкого между основными приемами пищи.
3. Не есть сладкого на ночь.
4. Если эти правила были нарушены, то следует почистить зубы, пожевать не содержащую сахара жевательную резинку, либо съесть очищающий полость рта продукт — твердое яблоко, морковь, репу и др.

Патогенетическая профилактика может заключаться в воздействии на слюнные железы — увеличении тока слюны, улучшении самоочищения полости рта, повышении антителообразования и защитных факторов в слюне, что увеличивает резистентность органов полости рта к основным стоматологическим заболеваниям.

Такая же роль в повышении устойчивости зубов к кариесу принадлежит предотвращению аномалий зубочелюстной системы, нормализации развития альвеолярных отростков (глубина преддверия полости рта, уздечки губ и языка и др.). Немаловажное значение имеет своевременное лечение (в начальных стадиях) кариеса, гингивита, удаление пораженных корней зубов.

Один из важных факторов профилактики кариеса зубов заключается в поддержании гомеостаза в полости рта, основу которого составляет рН ротовой жидкости. В норме он колеблется в пределах от 6,8 до 7,3. Значения рН во многом определяют функции органов полости рта. Так, при нормальных значениях рН слюна перенасыщена солями кальция и фосфора. Это приводит к тому, что эмаль зубов не растворяется в слюне, а наоборот, обогащается ионами Са и Р, которые, входя в кристаллическую решетку тканей зубов, укрепляют ее и препятствуют растворению. Состояние перенасыщенности слюны способствует укреплению и созреванию эмали зубов.

Совершенно по иному идут эти процессы при подкислении слюны, что бывает после приема сахара. При снижении рН до 6,7 процессы реминерализации эмали прекращаются, а при значениях рН 4,5—5,5, создаваемых под зубной бляшкой после приема сахара, происходит переход ионов Са и Р из эмали в слюну. Вследствие этого наибольшее растворение эмали зубов наблюдается под бляшкой, в фиссурах, на контактных поверхностях, что создает предрасположенность к возникновению кариеса.

От реакции слюны, скорости ее тока, количества, вязкости, состава зависят также течение таких процессов, как самоочищение полости рта, ретенция в ней остатков пищи, увлажнение слизистой оболочки, разжевывание и проглатывание пищи, формирование пищевого комка, начальная фаза переваривания пищи.

Защитная роль слюны заключается в поддержании гомеостаза в полости рта и реализуется благодаря:
• минерализующей способности;
• смазывающей и увлажняющей функции;
• защитным механизмам, реализуемым благодаря содержащимся в слюне антимикробным факторам (лизоцим, комплемент, пероксидаза, ДНКаза, РНКаза и др.), факторам свертывания крови, набору антител, системы «эластазы и ее ингибиторов» и др.;
• процессам самоочищения полости рта за счет тока слюны, образования пищевого комка, движения мышц губ, щек, языка, глотки, проглатывания пищи.

Нарушение гомеостаза во рту связано, таким образом, с созданием кислой среды, частым приемом сахара, образованием зубного налета, возникновением сухости полости рта, ослаблением действия защитных факторов и развитием воспалительных процессов.

Индексы, используемые для оценки состояния зубов. Уровень профилактических мероприятий зависит от здоровья органов полости рта. Ведущую роль в его определении имеют количественные характеристики поражения зубов, определяемые с помощью различных индексов. Одним из основных индексов является интенсивность поражения зубов кариесом. Для его расчета определяют индекс КПУ, где К — количество кариозных (невылеченных) зубов, П — количество леченых (пломбированных) зубов, У — количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма (К+П+У) всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного человека. Существуют три разновидности этого индекса:
КПУ зубов (КПУз) — число кариозных и пломбированных зубов обследуемого;
КПУ поверхностей (КПУпов) — число поверхностей зубов пораженных кариесом;
КПУ пол ДКП пол У) — абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах.

Последний показатель более адекватен, чем два первых. Для временных зубов используют показатели:
кп — число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса;
кппов — число пораженных поверхностей;
кпп — количество кариозных полостей и пломб.

Удаленные или утраченные в результате физиологической смены зубы во временном прикусе не учитывают. Для сменного прикуса у детей рассчитывают два индекса кп — для временных и КПУ — для постоянных зубов. Общую интенсивность поражения кариесом зубов подсчитывают путем суммирования индексов кп + КПУ.

Таким образом, индексы КПУ и кп позволяют довольно объективно оценить интенсивность поражения зубов кариесом у любого контингента и всего населения в целом. Именно с этой целью их применяют в эпидемиологических обследованиях, используют для расчета необходимой стоматологической помощи населению, для разделения детей на группы по интенсивности поражения и активности течения кариеса. По рекомендациям ВОЗ, индекс КПУ в пределах 6—10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3—5 — умеренной, 1—2 — низкой. Основной группой (индикаторной) ВОЗ предлагает считать 12-летних детей.

Указанные индексы имеют ряд недостатков. Во-первых, они неточно отражают стоматологическую заболеваемость, так как включают число вылеченных и удаленных зубов.

Во-вторых, индексы кариеса могут со временем только возрастать и с возрастом начинают отражать не имеющуюся, а бывшую в прошлом заболеваемость кариесом.

Кроме того, с помощью этих индексов нельзя учитывать самые начальные кариозные поражения — очаговую деминерализацию эмали. Ее появление свидетельствует об активности кариозного процесса. Поэтому кариозные пятна должны обязательно отмечаться и учитываться при определении лечебных и профилактических мер.

Индекс КПУ также недостаточно информативен для оценки состояния полости рта у пожилых людей, поскольку не учитывает заболеваний пародонта, которые в этой возрастной группе служат основной причиной потери зубов. При этом далеко не всегда удается определить причину потери зубов, в связи с чем действительная интенсивность поражения населения кариесом завышается.

К серьезным недостаткам индексов КПУз и КПУпов относится их недостоверность при увеличении поражений зубов за счет образования новых полостей в леченых зубах, возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и др.

Для профилактики кариеса, определения его активности, характеристики эффективности влияния профилактики важен учет числа кариозных пятен, он может производиться по такому же принципу, как и определение индекса КПУ. Особенность его при этом заключается в возможности динамики в двух направлениях — в сторону снижения и в сторону увеличения, в отличие от индекса КПУ.

Индекс заболеваемости кариесом зубов стоматологии определяется путем ежегодного прироста интенсивности кариеса (КПУ: — КПУП). Профессором Т. Ф. Виноградовой (1978) предложен метод определения степени активности кариеса зубов у детей по величине индекса КПУ, что не совсем правильно, так как этот индекс не отражает заболеваемости в данный момент.

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических исследований, проверки эффективности профилактических мероприятий, а также для выявления роли гигиены в этиологии и патогенезе основных стоматологических заболеваний в настоящее время предложено большое количество объективных индексов гигиены. Все они основаны на оценке величины площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров.

В нашей стране наиболее часто используется модификация по Федорову-Володкинои. В основу положена полуколичественная оценка окраски налета тампонами с раствором Люголя шести фронтальных зубов нижней челюсти (резцов и клыков). При этом окрашивание всей поверхности коронки зуба оценивается в 5 баллов, 3/4 поверхности — 4 балла, 1/2 поверхности — 3 балла, У4 — 2 балла, отсутствие окрашивания — 1 балл. Индекс гигиены Кс составляет среднюю арифметическую величину баллов окраски зубов.

Хороший уровень гигиены характеризуется индексом 1,0—1,3 балла. Чем больше величина индекса, тем хуже гигиена полости рта.