Хирургические методы лечения

Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта применяются очень широко, поскольку ликвидировать пародонтальные карманы без оперативного вмешательства практически невозможно (рис. 11.18).

Оперативные вмешательства на пародонте проводятся в операционном блоке поликлиники. Гингивоостеопластику и формирование преддверия полости рта лучше проводить в стационарных условиях. Перед операцией санируют полость рта, снимают наддесневые отложения, проводят противовоспалительную терапию, ликвидируют гноетечение из пародонтального кармана.

Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта применяются очень широко, поскольку ликвидировать пародонтальные карманы без оперативного вмешательства практически невозможно (рис. 11.18).

Оперативные вмешательства на пародонте проводятся в операционном блоке поликлиники. Гингивоостеопластику и формирование преддверия полости рта лучше проводить в стационарных условиях. Перед операцией санируют полость рта, снимают наддесневые отложения, проводят противовоспалительную терапию, ликвидируют гноетечение из пародонтального кармана. В предоперационную подготовку входит также иммобилизация подвижных зубов (по показаниям), премедикация (седуксен 1—2 таблетки за 1—1,5 ч до операции). За 3 дня до операции назначают трихопол (по 0,25 г 2—3 раза) и обучают гигиене полости рта.

Кюретаж (выскабливание). Проводится для ликвидации пародонтальных карманов, глубина которых не превышает 4—5 мм, так как при более глубоких карманах невозможно визуально контролировать все манипуляции. В ходе операции в полость кармана изливается кровь, которая организуется в кровяной сгусток, что благоприятно сказывается на процессе заживления раны.

Одновременно можно проводить обработку не более 3 пародонтальных карманов после инфильтрационной анестезии 1—2 % раствором лидокаина и более современными анестетиками. Удаляют поддесневой зубной камень и патологически измененный цемент, используя острые крючки, экскаваторы, рашпиль. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем снимают размягченный цемент, после чего окончательно обрабатывают поверхность корня скалером. Полость кармана промывают из шприца раствором фурацилина (1:5000) для удаления твердых остатков.

Далее приступают к обработке дна кармана. Острыми инструментами осторожно выскабливают грануляции. Последний этап — деэпителизация десневой стенки кармана — требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца срезают эпителиальную выстилку движением инструмента по направлению к коронке зуба, устраняя барьер на пути прикрепления десны к зубу. Далее десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку.

Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование кармана. Десневую повязку меняют через день в течение недели. Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушить процесс формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

После кюретажа в пародонтальных тканях может развиваться воспалительная реакция, сопровождаемая болезненностью при перкуссии, отеком, реже — появлением лимфаденита. Осложнения возникают, чаще всего, вследствие грубого проведения кюретажа. Лечение заключается в частых полосканиях раствором поваренной соли и питьевой соды (по 1 чайной ложке на стакан воды) с добавлением 1/2 чайной ложки раствора Люголя на стакан воды или настоями трав (шалфей, ромашка и др.).

Повышенная чувствительность (гиперестезия) к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления патологически измененного цемента и поверхностного слоя дентина. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (аппликации 1—2 % раствора фторида натрия, фторлака, фторсодержащих гелей, препарата для глубокого фторирования).

Противопоказания к кюретажу включают тонкие десне-вые стенки кармана и наличие костных карманов.

Удаление десневых сосочков. Производят при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен. Операцию осуществляют под инфильтрационной (внутрисосочковой) анестезией. Разрез делают под углом 30—45° до дна десневой борозды, после чего разросшуюся ткань удаляют. Острыми экскаваторами и крючками снимают зубной камень, коагулируют раневую поверхность и накладывают десневую повязку, которую меняют через день до полной эпителизации.

Удаление десневых сосочков можно провести с помощью диатермокоагулятора.

При криодеструкции десневых сосочков криозонд вводят в десневой желобок и включают аппарат на 3—10 с; после оттаивания криозонд удаляют. Крионекроз наступает через 24—48 ч, а регенерация поврежденного участка — спустя 6—12 дней.

Ведение послеоперационного периода при криохирургии имеет важное значение. Защитные лечебные повязки после операции не накладывают в течение первых 2—3 дней, пока не произойдет отторжение некротизированной части десны. В первые дни необходим тщательный уход за полостью рта. Для ускорения лизиса назначают протео-литические ферменты с антибиотиками, после отторжения некротических тканей — лекарственные вещества, стимулирующие метаболические процессы и регенерацию десны (солкосерил, мундизал-гель, масляные растворы витамина А и витаминов А + Е, каротолин, облепиховое масло). После криохирургии рана заживает в 2—3 раза медленнее, чем при применении других методик, происходит рубцовое изменение тканей и, как результат, обнажение шеек зубов и гиперестезия. После оперативного лечения могут быть рецидивы, после криодеструкции рецидивы наблюдаются редко.

Частичная гингивэктомия. Предусматривает иссечение края десны (пародонтального кармана) на глубину до 3 мм. Оставшуюся часть кармана обрабатывают с помощью кюретажа. Показания: десневые карманы без резорбции межзубных перегородок, гипертрофия десны с неглубокими костными карманами.

После инфильтрационной анестезии часть стенки дес-невого кармана иссекают до 3 мм, проводят кюретаж, медикаментозную обработку раневой поверхности, накладывают десневую повязку. Частичную гингивэктомию производят в области моляров и премоляров, реже — резцов. К недостаткам операции относятся отсутствие полного визуального контроля и невозможность качественной обработки костных карманов.

Тотальная (радикальная) гингивэктомия, т. е. с нивелировкой альвеолярного края, в настоящее время не производится. Назначается по жизненным показаниям, при необходимости устранения отрицательного влияния инфекции пародонтального кармана на организм в целом. При глубоких костных карманах гингивэктомия противопоказана.

После анестезии специальным пинцетом измеряют глубину кармана и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный арочный разрез делают на 1—2 мм выше или ниже (в зависимости от челюсти) отмеченных точек. Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Костную ткань снимают не борами и фрезами, а костной кюреткой, острыми экскаваторами. Гемостаз осуществляют тампонами, смоченными 1—2 % раствором перекиси водорода, коллагеновой гемостатической губкой, после чего накладывают йодоформные тампоны или десневую защитную повязку. Операцию проводят на большом участке протяженностью 5—7 зубов. К недостаткам операции относятся косметический дефект (удлинение зубов) и возможность появления гиперстезии шеек зубов. Об этом следует предупредить пациента.

Пластика преддверия полости рта и перемещение уздечки. О мелком преддверии полости рта и укороченной уздечке свидетельствует симптом натяжения. При надавливании пальцем или тупым инструментом в апикальном направлении в зоне переходной складки десневые сосочки отходят от зуба. Существует большое количество методик лоскутных операций для углубления преддверия полости рта и перемещения уздечки.

Фреаэктомия — перемещение уздечки с подлежащей костью и частичным иссечением самой уздечки. Операцию проводят при диастеме в области центральных резцов верхней челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы.

Под инфильтрационной анестезией двумя полуовальными разрезами иссекают уздечку, проводят вертикальную компактоосеотомию (необходимость ее проведения согласовывают с ортодонтом) между 1 | 1. десну с обеих сторон мобилизуют, края раны сближают и накладывают швы. При невозможности сближения швов делают пластику десны треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.

Френэктомию можно провести и другим способом: после анестезии уздечку фиксируют зажимом и рассекают ножницами до дна преддверия, затем с внутренней поверхности губы отрезают излишнюю часть лоскута, рану губы ушивают одним или двумя швами. Края раны на альвеолярном отростке мобилизуют и сближают швами; накладывают холод. Часть десны, не прикрытая лоскутом, заживает вторичным натяжением под защитой десневои повязки, которую меняют каждые 3—4 дня на протяжении 10—14 дней.

Для углубления мелкого преддверия, доходящего нередко до вторых премоляров, формируют лоскут: при укороченной уздечке — двумя сходящимися разрезами, а при нормальном ее прикреплении — одним. Мышцы губы отсекают, отсепаровывают в апикальном направлении и подшивают край лоскута к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия; накладывают холод на 20 мин. Заживление раны происходит под йодоформной турундой вторичным натяжением, эпителизация наступает через 2 нед.

Осложнения включают боль при открывании рта, парестезию губы. Для снятия воспаления назначают трихопол по 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней, флюктуаризацию и лазеротерапию (6—8 сеансов), антисептические полоскания.

Пластика десны при рецессии (латерально перемещенный лоскут). Если около одного из зубов имеется карман или значительное обнажение шейки зуба, то дефект следует закрыть смещенным лоскутом, выкроенным у соседнего зуба. Под инфильтрационной анестезией V-образным разрезом удаляют стенку кармана. Если пародонтального кармана нет, но наблюдаются рецессия десны и обнажение корня, то разрез делают по краю дефекта с обнажением кости на 1—2 мм. Далее у соседнего зуба производят вертикальный разрез параллельно V-образному. Между ними выкраивают слизисто-поднадкостничный лоскут. При наличии парадон-тального кармана производят его кюретаж. Затем лоскут перемещают на дефект и закрепляют швами. Обнаженный участок кости в области расходящегося разреза заживает вторичным натяжением. Несмотря на обработку обнаженного корня скалером и применение гидроксиапатитсодержащих препаратов («Коллапол», «Остим-100»), лоскут к корню зуба надолго не прирастает.

Гингивотомия. При наличии глубокого узкого одно- или двустороннего кармана или одиночных пародонтальных абсцессов производят рассечение десны с последующим открытым кюретажем.

После анестезии латерально проекции пародонтального кармана отсепаровывают треугольный лоскут в пределах здоровых тканей, в результате чего получают свободный доступ к костному карману. Далее производят открытый кюретаж, лоскут укладывают на место и на вертикальный разрез накладывают швы. Заживление происходит на костном основании, и дефект края десны не образуется. Допускается одновременная обработка карманов не более чем в области 1—3 зубов.

К недостаткам гингивотомии относятся недостаточный обзор операционного поля, относительная ограниченность показаний к ее применению. При единичных узких глубоких карманах, особенно при наличии 3 стенок, метод дает хорошие результаты. В костный карман целесообразно ввести остео-стимулирующие препараты — «Колапол» или «Остим-100».

Лоскутные операции. Используются для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т. е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует 2 вида лоскутов: простой — накладываемый в конце операции на «свое» операционное поле, и позиционный — перемещаемый в конце операции на новый участок.

Примером вмешательства с использованием простого лоскута является радикальная операция Видмана—Неймана— Цешинского (ВНЦ). Однако в настоящее время в клинической практике проводят модификации этой операции с учетом новых принципов пародоктальной хирургии:
• соблюдение отступов от разрезов до края десны не менее 1—1,5 мм (косой разрез), при этом угол наклона скальпеля к поверхности десны составляет 30—45°.
Разрез идет от края десны вглубь до альвеолярного отростка, так что часть кармана, обращенная в сторону зуба, удаляется;
• отказ от нивелировки кости (не применяют боры, фрезы);
• бережное отношение к надкостнице (удаляют только необходимую часть);
• использование трансплантатов, аутотрансплантатов (аутогенный костный мозг подвздошной кости), аллотрансплантатов (сухой замороженный костный имплантат, сухой деминерализованный лиофилизированный костный имплантат); аллопластических материалов (трикальцийфосфат, гидроксиапатит с коллагеном). Апикальное перемещение лоскута производят под местной анестезией, главным образом в области фронтальных зубов и премоляров. После косого горизонтального разреза по краю десны до кости выполняют еще 2 вертикальных разреза в области клыков или премоляров с образованием слизисто-надкостничного лоскута. Таким образом, внутренняя поверхность лоскута представляет собой раневую поверхность. Отделенный косым разрезом маргинальный край десны удаляют. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и проводят обработку костных карманов, удаляя также некротизированный цемент и оставшуюся грануляционную ткань. Лоскут фиксируют межзубными швами несколько более апикально от его первоначальной позиции на уровне альвеолярного края и накладывают десневую повязку. Швы снимают через неделю. Преимущество данной операции состоит в ликвидации па-родонтального кармана, обеспечении плотного прилегания эпителия к шейке зуба, углублении преддверия за счет апикального смещения лоскута. Недостаток заключается в обнажении шеек зубов.

Радикальная гингивоостеопластика по Киселеву. Проводится при генерализованном пародонтите с глубиной кармана до 8 мм. Противопоказаниями к ней служат тяжелая форма процесса, значительная ретракция десны, наличие обширного очага резорбции в области бифуркации.

После анестезии производят вертикальные разрезы в области клыков либо премоляров, а также между вторым и третьим моляром. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.

Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, производят деэпителизацию лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза вводят в костные карманы и тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают края вертикальных разрезов, затем межзубными швами фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит из смеси порошков искусственного дентина и оксида цинка (поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глю-кокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется противовоспалительной терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.

Радикальная гингивоостеопластика с применением «Ко-лапола». Показана в случае генерализованного пародонтита при глубине парадонтальных карманов более 4 мм.

Предоперационная подготовка состоит в удалении над-десневых зубных отложений, депульпировании зубов при наличии глубоких внутрикостных карманов, противовоспалительной терапии пародонтального кармана, избирательного пришлифовывания зубов. При большой протяженности вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2—3 дня до операции назначают трихопол (метронидазол) по 0,25 г 2—3 раза в день.
Под инфильтрационной анестезией с помощью пародонтального ножа (можно использовать глазной скальпель) горизонтальным разрезом рассекают с двух сторон дес-невые сосочки, формируя распатором слизисто-периос-тальный лоскут. Далее проводят открытый кюретаж с использованием специального набора инструментов. Деэпителизацию лоскута осуществляют острыми кюретками, экскаваторами и специальными ножницами. Для остеопластики используют отечественный препарат «Кола-пол», который предварительно разрезают и с помощью штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно заполняют остеостимулирующим материалом. Швы накладывают в каждом промежутке под десневую повязку.

В послеоперационном периоде назначают антисептические полоскания, тщательный уход за полостью рта, три-хопол по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 3—5 дней. Швы снимают через 5—7 дней.

Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эффекта при средней и даже тяжелой формах пародонтита, особенно при наличии пародонтальных карманов с 2 и 3 стенками.

Важнейшее значение, в значительной степени определяющее эффективность хирургического лечения, имеют мероприятия, направленные на профилактику инфицирования пародонта. Поэтому обучать пациентов тщательной гигиене полости рта необходимо уже в предоперационном периоде, а в последующем контролировать ее выполнение.

Направленная регенерация тканей пародонта. Эта операция как этап гингивоостеопластики появилась в результате длительных экспериментально-клинических исследований (Nyman, 1980; Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.). Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его формирование. Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки на поверхности корня.

Осуществляется это следующим образом: после кюрета-жа карманов и деэпителизации на оголенную поверхность корней перед наложением швов накладывают мембрану «Коллапола» (КП-2), или мембрану Arisona (USA), или Resolut. Операцию заканчивают наложением швов и десневой повязки. Назначают трихопол в течение 5—7 дней при соблюдении тщательной гигиены полости рта. Нерассасывающиеся мембраны удаляют не ранее чем через б нед. Расположение мембраны между лоскутом и поверхностью корня благоприятствует репопуляции клеток пародонтальной связки на поверхности корня.